Ρήξη πρόσθιου χιαστού συνδέσμου: πόσο διαρκεί η αποκατάσταση?

Η ρήξη πρόσθιου χιαστού είναι ο συχνότερος σοβαρός τραυματισμός που εμφανίζεται στον αθλητισμό. Χαρακτηριστικό είναι ότι κάθε χρόνο στις Η.Π.Α. πραγματοποιούνται πάνω από 130.000 εγχειρήσεις αποκατάστασης. Επηρεάζει κυρίως νέους αθλητές κάτω των 25 ετών, αλλά εμφανίζεται συχνά και σε ανθρώπους χωρίς αθλητική συμμετοχή και όλων των ηλικιών. Επίσης αρνητικό στοιχείο αποτελεί η αύξηση της συχνότητας χρόνο με τον χρόνο. Γεγονός που δικαιολογείται και από την αύξηση του αριθμού των ασκουμένων που παρουσιάζεται τα τελευταία χρόνια.

Δείτε το προηγούμενό μας άρθρο για την πρόληψη ρήξης πρόσθιου χιαστού συνδέσμου

Η σοβαρότητα του τραυματισμού

Η σοβαρότητά του υπολογίζεται από τον χρόνο, τους πόρους και τον κόπο της αποκατάστασης, από την οικονομική επιβάρυνση σε μία οικογένεια (κοντά στα 2500-6000 ευρώ αν δεν υπάρχει ασφάλεια) αλλά και από τον κίνδυνο επηρεασμού του αθλητικού μέλλοντος και της ποιότητας ζωής. Πέρα από τα οξεία συμπτώματα (πρήξιμο, πόνο, δυσκαμψία, σπασμό) τα οποία παρέρχονται σε σύντομο χρονικό διάστημα, πρέπει να ληφθούν υπόψιν και οι χρόνιες συνέπειες αν δεν γίνει σωστή αποκατάσταση. Αστάθεια, χρόνιος πόνος, χρόνια δυσκαμψία, περιορισμός δραστηριότητας. Έχει βρεθεί ότι, στην περίπτωση των αθλητών κατά μέσο όρο επιστρέφει το 80% στο προηγούμενο επίπεδο αθλητικής συμμετοχής ή χαμηλότερο. Ανάλογα με το αν κάποιος είναι επαγγελματίας ή ερασιτέχνης επηρεάζει θετικά ή αρνητικά το ποσοστό επαναφοράς. Πάντα βέβαια στην περίπτωση που ακολουθείται η ενδεδειγμένη μέθοδος αντιμετώπισης του τραυματισμού. Τα ποσοστά διαφέρουν σημαντικά όταν δεν εκτελείται χειρουργείο ή στοχευμένη αποκατάσταση.

Παράλληλα συχνοί είναι οι τραυματισμοί και άλλων ανατομικών δομών μαζί με τον πρόσθιο χιαστό. Περίπου στο 30% των περιπτώσεων υπάρχει κάκωση ενός εκ των μηνίσκων. Μπορεί να επηρεαστούν επίσης οι πλάγιοι σύνδεσμοι και ο αρθρικός θύλακας. Μεμονωμένα, η ρήξη του πρόσθιου χιαστού μπορεί να συμβάλει στην εμφάνιση οστεοαρθρίτιδας εντός 10-20 ετών από τον τραυματισμό. Αν συνδυαστεί και με αφαίρεση τμήματος των μηνίσκων το ποσοστό συχνότητας μπορεί να φτάσει το 50% των περιπτώσεων. Γεγονός που μπορεί να επηρεάσει σημαντικά την ποιότητα ζωής στο μέλλον.

Αυτά τα δεδομένα έχουν οδηγήσει πολλούς ερευνητές και αθλητικούς οργανισμούς να αφιερώσουν σημαντικούς πόρους στην μελέτη των αιτιών του τραυματισμού, στην χρήση βέλτιστων μεθόδων αντιμετώπισης, αποκατάστασης και πρόληψης καθώς και στην ενημέρωση των επαγγελματικών υγείας και του κοινού.

Ξεκινάμε με την ερώτηση που σίγουρα έχετε. Πόσο καιρός χρειάζεται για την αποκατάσταση?

Η διάρκεια της αποκατάστασης είναι δύσκολο να οριστεί. Αυτό γιατί εξαρτάται από πάρα πολλούς παράγοντες. Επίσης κάθε άτομο είναι διαφορετικό. Η σημασία όμως της απάντησης είναι τόσο μεγάλη για κάποιον «παθών», που οι ερευνητές έκαναν και κάνουν πολύ μεγάλη προσπάθεια για να δώσουν βέλτιστες οδηγίες. Εξαρτάται από το αν ακολουθήθηκε χειρουργική ή μη αντιμετώπιση. Αν υπήρχαν συνοδοί τραυματισμοί. Αν υπήρχε παλαιότερη ρήξη στο σημείο. Από την χειρουργική μέθοδο που επιλέχθηκε. Από το είδος του μοσχεύματος. Από το επίπεδο δύναμης σημαντικών μυών. Από τον νευρομυικό έλεγχο που παρουσιάζει το άτομο. Από την ηλικία. Από την ψυχολογική κατάσταση. Από πράγματα που «πήγαν στραβά» στο χειρουργείο ή στην αποκατάσταση. Από το σωματικό βάρος.

Αυτοί είναι οι κύριοι παράγοντες. Υπάρχουν και άλλες παράμετροι που πρέπει να λάβουμε υπόψιν μας. Για αυτό ειδικοί είναι οι επαγγελματίας υγείας για να μας κατευθύνουν σωστά.

Ποιος είναι ο κύριος παράγοντας ορισμού του χρονικού διαστήματος.

Η χρονική διάρκεια εξαρτάται κυρίως από τον στόχο του παθόντα. Δηλαδή το τι θέλουμε να πετύχουμε από την διαδικασία. Ο ορισμός του στόχου, μας δίνει το σημείο αναφοράς για την λήξη της διαδικασίας της αποκατάστασης. Άρα αναφερόμαστε στο πόσο καιρό θα μας πάρει από την ημέρα που τραυματιστήκαμε, έως να πετύχουμε τον στόχο μας.

Αν ο στόχος μας είναι η επαναφορά σε άθλημα, τότε η φύση του αθλήματος παίζει και αυτή τον ρόλο της. Αθλήματα ταχυδυναμικά και επαφής με τον αντίπαλο, απαιτούν το μέγιστο δυνατό χρονικό διάστημα. Σε κάποιες περιπτώσεις μπορεί να αντενδείκνυνται. Χρειάζεται πάντα λήψη απόφασης από κοινού με τον αθλητή.

Το σύνηθες εύρος που αναφέρεται σε μελέτες είναι από 6 έως 24 μήνες (μιλώντας πάντα για χειρουργική αντιμετώπιση). Το φάσμα είναι αρκετά μεγάλο, όπως γίνεται αντιληπτό. Αιτία αυτού του φαινομένου είναι όλοι οι παράγοντες που αναφέραμε στην παραπάνω παράγραφο. Για παράδειγμα ας φέρουμε τα δύο άκρα. Στο ένα άκρο μπορεί να έχουμε έναν άνθρωπο ο οποίος δεν είχε αθλητική συμμετοχή και απλά τον ενδιέφερε να επανέλθει στην εργασία του. Τότε μπορεί να χρειαστεί 2 με 3 μήνες από την ημέρα του τραυματισμού έως την επίτευξη του στόχου του (συμπεριλαμβανομένου χειρουργείου). Δεν έχει όμως μεγάλες απαιτήσεις από το πόδι του. Στο άλλο άκρο ας βάλουμε μία νεαρή ταλαντούχα παίκτρια βόλλευ 11 ετών. Τότε η αποκατάστασή της μπορεί να πάρει έως και 24 μήνες. Εξαρτάται από το πότε και αν θα γίνει χειρουργείο. Λόγω της φάση ανάπτυξης, υπάρχει debate στην βιβλιογραφία για το αν θα πρέπει να γίνει χειρουργείο ή να περιμένουν την ολοκλήρωση της φάσης ανάπτυξης, για την αποφυγή διαταραχών στο οστό (καταστροφή επιφυσιακής πλάκας). Επίσης, ακόμα και μετά την διενέργεια χειρουργείου προτείνεται μεγαλύτερο χρονικό διάστημα αποκατάστασης λόγω της φύσης του αθλήματος και του ελλείμματος νευρομυικού ελέγχου. Παράλληλα η ικανότητα συγκέντρωσης σε συγκεκριμένη προπόνηση, είναι μειωμένη σε αυτή την ηλικία.

Τι μας προτείνουν οι επιστήμονες σε σχέση με την χρονική διάρκεια της αποκατάστασης.

Η διάρκεια που προτείνεται για τους αθλητές είναι 9 με 12 μήνες. Από την ημέρα δηλαδή του τραυματισμού μέχρι την ημέρα επαναφοράς στην προηγούμενη αθλητική δραστηριότητα. Πάντα μιλώντας, εφόσον έχουν τηρηθεί όλα τα πρωτόκολλα αποκατάστασης. Πολλές φορές βέβαια βλέπουμε περιπτώσεις elite αθλητών, οποίοι επανέρχονται εντός 6 μηνών σε αγωνιστική φόρμα. Αυτά τα παραδείγματα αποτελούν εξαίρεση του κανόνα. Συμπεριλαμβάνουν άμεσο (χρονικά) χειρουργείο και βέλτιστο περιβάλλον αποκατάστασης. Πράγματα που δεν είναι συνήθως διαθέσιμα στον γενικό πληθυσμό. Συμπεριλαμβάνουν όμως και ένα ποσοστό υψηλού ρίσκου λόγω της μεγάλης πίεσης που υπάρχει σε αυτό το επίπεδο αθλητισμού. Κάθε μήνας επιπλέον κοστίζει, τόσο στον αθλητή, όσο και σε αυτούς γύρω από αυτόν (ομάδα, χορηγοί). Έχει βρεθεί όμως ότι, κάθε μήνας επιπλέον αποκατάστασης που προστίθεται από τους 5 έως τους 10 μήνες οδηγεί σε μείωση του κινδύνου αποτυχίας του μοσχεύματος κατά 56% σε σχέση με την πρόωρη επαναφορά. Ο χρόνος από την μία είναι εχθρός και από την άλλη σύμμαχος (αν δοθεί επαρκής, γίνεται καλύτερη αποκατάσταση).

Σύμφωνα με την επιστημονική κοινότητα, το μόσχευμα μετά το χειρουργείο, περνάει φάσεις ωρίμανσης. Δεν είναι έτοιμο για επιβάρυνση από την στιγμή της εισαγωγής του. Υπάρχουν διαφοροποιήσεις από είδος μοσχεύματος σε είδος αλλά ξεπερνάνε τα όρια του άρθρου.

Θεωρείται ότι το μόσχευμα από την εισαγωγή του στην άρθρωση, περνάει 3 φάσεις ωρίμανσης.

• Α) Αρχική φλεγμονώδης (διάρκεια 3-4 βδομάδες). Στην φάση αυτή το σώμα αντιμετωπίζει εν μέρη το μόσχευμα σαν ξένο σώμα και στοχεύει τα νεκρά κύτταρα γύρω από αυτό. Συνεπώς ο κίνδυνος αποτυχίας σε αυτή την φάση είναι μεγάλος και η αντοχή του μικρή.

• Β) Φάση επαναιμάτωσης (από 3 βδομάδα έως 6 μήνες). Σε αυτό το στάδιο το σώμα αρχίζει να δημιουργεί αιμοφόρα αγγεία στο μόσχευμα, γεγονός που αποτελεί βάση για το τελικό στάδιο.

• Γ) Φάση συνδεσμοποίησης (από 12η βδομάδα έως 2 χρόνια). Αποτελείται από την σταδιακή ενδυνάμωση του μοσχεύματος με απώτερο σκοπό την λειτουργία του σαν κανονικός σύνδεσμος.

Σημείο προσοχής.

Αν εξαιρέσουμε άλλους παράγοντες που συμβάλουν στην επαναφορά στην αγωνιστική δράση και απομονώσουμε μόνο το φαινόμενο συνδεσμοποίησης, καταλαβαίνουμε ότι απαιτείται αρκετός χρόνος. Μπορεί κατά τον 9-10 μήνα να νιώθουμε σταθερό το πόδι μας με ή χωρίς άλλα συμπτώματα, αλλά δεν βρίσκετε ακόμα στην τέλεια ωρίμανση. Για αυτό ο ρόλος της σωστής αποκατάστασης της δύναμης και του νευρομυικού ελέγχου του άκρου, είναι σημαντικός.

Επίσης αν βρίσκεστε στον 8-10 μήνα και έχετε ακόμα συμπτώματα, παρά την εντατική αποκατάσταση, δικαιολογείται εν μέρη από την διάρκεια της φάσης συνδεσμοποίησης.

Ποια είναι τα κριτήρια επαναφοράς στο άθλημά μας?

Ο ορισμός της διάρκειας της αποκατάστασης δεν πρέπει να γίνεται με βάση τις ημέρες και τους μήνες. Ο αριθμός αυτός δεν μας λέει την αλήθεια για το αν είμαστε έτοιμοι να επανέλθουμε στο άθλημά μας. Χρησιμοποιείται καθαρά ως «μπούσουλας» καθώς έχει συσχετιστεί με τα στάδια της αποκατάστασης. Η μεταφορά από το ένα στάδιο στο άλλο δεν γίνεται επειδή άλλαξες ο μήνας. Γίνεται στοχευμένα με την παρουσία ενδείξεων. Για να επιτραπεί η συμμετοχή στον ίδιο βαθμό επιβάρυνσης πρέπει ο αθλητής να παρουσιάζει αυτά κριτήρια. Μόνο τότε προτείνεται η συμμετοχή, πάντα με γνώμονα την άμεση και μελλοντική υγεία του αθλητή. Τα κριτήρια συνήθως είναι:

• Απουσία ενδείξεων σε ιατρικά διαγνωστικά τεστ

• Πλήρες εύρος κίνησης της άρθρωσης

• Απουσία κινητικών αλλοιώσεων σε βασικές κινήσεις (άλμα, βάδιση, τρέξιμο, αλλαγή κατεύθυνσης, κάθισμα, προβολή)

• Απουσία συμπτωμάτων (πόνος, πρήξιμο, δυσκαμψία)

• Τουλάχιστον 90% της δύναμης σε σχέση με το δυνατό άκρο

• Τουλάχιστον το 90% της απόδοσης του δυνατού άκρου σε λειτουργικά και δυναμικά τεστ (ισορροπίας, ταχυδύναμης)

• Ικανοποιητική εικόνα της άρθρωσης μετά από χρήση απεικονιστικής μεθόδου (μαγνητική-ακτινογραφία)

Σημείωση: υπεύθυνος να κρίνει το επίπεδο του παθών είναι ο ιατρός, ο φυσιοθεραπευτής και ο γυμναστής με την χρήση ειδικών δοκιμασιών.

Ποιο είναι συνεπώς το προτεινόμενο χρονοδιάγραμμα επαναφοράς για έναν αθλητή?

Αν λάβουμε υπόψιν μας τον μέσο όρο περιπτώσεων και αφήσουμε εκτός εξαιρέσεις όπως μικρή ηλικία (περίοδος ανάπτυξης), elite αθλητισμός και τους «πολυτραυματίες» (πρόσθετες κακώσεις σε συνδέσμους, αρθρικό θύλακα και μηνίσκους) τότε η βιβλιογραφία μας προτείνει:

• Να καθυστερήσουμε το χειρουργείο 3-6 βδομάδες εισάγοντας μία φάση προ-εγχειρητικής αποκατάστασης από την πρώτη μέρα του τραυματισμού.

• Να αφιερώσουμε τους πρώτους 2-3 μήνες μετά το χειρουργείο, σε εντατική φυσιοθεραπεία με στόχο το εύρος κίνησης, τον έλεγχο και την δύναμη του άκρου.

• Να αφιερώσουμε τους επόμενους 2-3 μήνες στην ενδυνάμωση, τον νευρομυικό έλεγχο και την βελτίωση της αντοχής, τόσο στο άκρο, όσο και στο υπόλοιπο σώμα

• Τους υπόλοιπους 2-3 μήνες να ασχοληθούμε με την μεγιστοποίηση της δύναμης και της απόδοσης του άκρου μέσα από ειδικές ασκήσεις με το άθλημά μας. Στο στάδιο αυτό εισάγονται ασκήσεις με υψηλή επιβάρυνση όπως άλματα, ταχύτητες, αλλαγές κατεύθυνσης, επαφή με αντίπαλο στην προπόνηση

• Μετά την ολοκλήρωση της αποκατάστασης να μην παραλείπουμε να ελέγχουμε την κατάσταση του άκρου συχνά και να αφιερώνουμε χρόνο στην περεταίρω βελτίωσή του ως προς τον νευρομυικό έλεγχο.

Στην περίπτωση που ανήκουμε στις εξαιρέσεις είναι χρήσιμο να συμβουλευτούμε τους επαγγελματίες υγείας. Απαιτείται εξατομίκευση ανάλογα την περίπτωση.

Σημαντικό σημείο κλείνοντας το άρθρο.

Ο ορισμός της διάρκειας της αποκατάστασης δεν πρέπει να γίνεται με γνώμονα τους μήνες. Πρέπει να γίνεται σύμφωνα με το επίπεδο στο οποίο βρισκόμαστε. Αυτό μπορεί να οριστεί σε συνεργασία με την θεραπευτική ομάδα γύρω μας. Σε κάθε περίπτωση έχει βρεθεί ότι η μεθοδική εφαρμογή προγράμματος προ-εγχειρητικής και μετα-εγχειρητικής αποκατάστασης προσφέρει ανώτερα αποτελέσματα σε σχέση με την ασυντόνιστη προσπάθεια. Ο μέσος όρος επαναφοράς στο άθλημα είναι 80% εντός ενός ή 2 χρόνων από τον τραυματισμό. Από μελέτη σε μελέτη έχουν βρεθεί διακυμάνσεις. Σε κάποιες περιπτώσεις το ποσοστό αγγίζει το 100%.

Ευχαριστούμε για τον χρόνο σας

Από την ομάδα του Workout Intelligence

Μπορείτε να δείτε περισσότερα άρθρα στο blog μας Workout Intelligence blog

και αν θέλετε προπονητική υποστήριξη για το αντικείμενο μπορείτε να δείτε την υπηρεσία μας personal training με στόχο την επαναφορά από ρήξη πρόσθιου χιαστού.

workoutintelligence.com/rhxh-prosthiou-xiastou-sundesmou

Βιβλιογραφία:

1. Sanders TL, Maradit Kremers H, Bryan AJ, LarsonDR, Dahm DL, Levy BA, Stuart MJ, KrychAJ. Incidence of anterior cruciate ligament tears andreconstruction: a 21-year population-based study.Am J Sports Med. 2016;44(6):1502–7. https://doi.org/10.1177/0363546516629944

2. Lynch AD, Logerstedt DS, Grindem H, Eitzen I,Hicks GE, Axe MJ, Engebretsen L, Risberg MA,Snyder-Mackler L. Consensus criteria for defining‘successful outcome’ after ACL injury and reconstruction:a Delaware-Oslo ACL cohort investigation.Br J Sports Med. 2015;49(5):335–42. https://doi.org/10.1136/bjsports-2013-092299

3. Ardern CL, Glasgow P, Schneiders A, et al. 2016consensus statement on return to sport from the firstworld congress in sports physical therapy, Bern. Br JSports Med. 2016;50(14):853–64.

4. Shrier I. Muscle dysfunction versus wear-and-tear asa cause of osteoarthritis: an epidemiological update.Br J Sports Med. 2004;38:526–35.

5. McFarland EG. Return to play. Clin Sports Med.2004;23:xv–xxiii.

6. Smith FW, Rosenlund EA, Aune AK, MacLean JA,Hillis SW. Subjective functional assessments andthe return to competitive sport after anterior cruciateligament reconstruction. Br J Sports Med.2004;38(3):279–84.

7. Kay J, Memon M, Marx RG, Peterson D, SimunovicN, Ayeni OR. Over 90% of children and adolescentsreturn to sport after anterior cruciate ligamentreconstruction: a systematic review and meta-analysis.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc.2018;26(4):1019–36. https://doi.org/10.1007/s00167-018-4830-9

8. Takazawa Y, Ikeda H, Saita Y, Kawasaki T, IshijimaM, Nagayama M, Kaneko H, Kaneko K. Return toplay of Rugby players after anterior cruciate ligamentreconstruction using hamstring autograft: return tosports and graft failure according to age. Arthroscopy.2017;33(1):181–9. https://doi.org/10.1016/j.arthro.2016.06.009.

9. Nawasreh Z, Logerstedt D, Cummer K, Axe M,Risberg MA, Snyder-Mackler L. Functional performance6 months after ACL reconstruction canpredict return to participation in the same preinjuryactivity level 12 and 24 months after surgery. Br JSports Med. 2018;52(6):375. https://doi.org/10.1136/bjsports-2016-097095.

10. Liu SH, Panossian V, al-Shaikh R, Tomin E,Shepherd E, Finerman GA, Lane JM. Morphologyand matrix composition during early tendon to bonehealing. Clin Orthop Relat Res. 1997;339:253–60.