Είναι γνωστό ότι σε κάθε κίνηση που εκτελούμε συμμετέχουν πάνω από ένας μύες και μυϊκές ομάδες. Είτε δρώντας ως πρωταγωνιστές (ο βασικός μυς ο οποίος εκτελεί την κίνηση), είτε ως συναγωνιστές (οι μύες που βοηθούν τον πρωταγωνιστή), ως ανταγωνιστές (αντιστέκονται την κίνηση με σκοπό την ελεγχόμενη κίνηση) και ως σταθεροποιητές (συσπώνται ισομετρικά για να διατηρήσουν σταθερή μία άρθρωση). Παράλληλα, ανάλογα και το εύρος της κίνησης, μπορεί κάποιοι από τους μύες να αλλάζουν το ρόλο τους (πχ από πρωταγωνιστές, συναγωνιστές ή σταθεροποιητές).
Γυμναστείτε μαζί μας εδώ:
Κάνουμε αυτή την αναφορά για να τονίσουμε ότι οι κινήσεις δεν εξαρτώνται μόνο από ένα μυ και συνεπώς για την βέλτιστη λειτουργία του σώματός μας, την απόδοση αλλά και την πρόληψη τραυματισμών, πρέπει να μην παραμελούμε την ομαλή εκγύμναση όλων και μάλιστα με τρόπο κατάλληλο σε σχέση με την λειτουργία τους. Στην βιβλιογραφία προτείνεται να γυμναζόμαστε με πολυαρθρικές ασκήσεις καθώς συμμετέχουν περισσότερες μυϊκές ομάδες και το σώμα «δυναμώνει σε πιο φυσικές κινήσεις» παρέχοντας παράλληλα περισσότερα οφέλη στην μέγιστη δύναμη και την υπερτροφία (Gentil, Fisher, Steele, 2017; Paoli et al., 2017). Σημειώνεται όμως ότι σε ορισμένες περιπτώσεις απαιτείται η εκτέλεση μονοαρθρικών ασκήσεων οι οποίες απομονώνουν μυϊκές ομάδες για τα βέλτιστα αποτελέσματα, είτε είναι η δύναμη είτε η μυϊκή υπερτροφία συγκεκριμένης περιοχής (De Franka et al., 2015; Gentil et al., 2017). Ειδικά σε μύες-μυϊκές ομάδες οι οποίες υπολείπονται σε σχέση με άλλες για διάφορους λόγους (πχ τραυματισμός, genetics, μονόπλευρη γύμναση λόγω του αθλήματος κλπ).
Μία μυϊκή ομάδα η οποία είναι συχνά παραμελημένη, ενώ έχει πολύ σημαντική θέση στην λειτουργία του κάτω άκρου είναι οι απαγωγοί μύες του ισχίου. Πρωταγωνιστές στην απαγωγή του ισχίου είναι ο μέσος και ελάσσων γλουτιαίος αλλά παράλληλα συμμετέχουν ως συναγωνιστές ο λαγονοψοίτης, ο απιοειδής, ο τείνων την πλατεία περιτονία και σε κάποιο βαθμό ο ραπτικός και ο ορθός μηριαίος. Ανάλογα την θέση του μηριαίου οστού (γωνία απαγωγής, στροφή κλπ) αλλάζει ο βαθμός συμμετοχής των μυών. Επίσης εκτός από την κίνηση της απαγωγής σε συνδυασμό και με άλλους μυς όπως ο τετράγωνος οσφυϊκός, πραγματοποιούν το πολύ σημαντικό έργο της σταθεροποίησης του ισχίου στο μετωπιαίο επίπεδο, διαδικασία βασική για θεμελιώδης κινήσεις όπως η βάδιση. Στο συγκεκριμένο άρθρο θα ασχοληθούμε με τον πιο βασικό απαγωγό για λόγους συντομίας, τον μέσο γλουτιαίο.
Πληροφορίες ανατομίας για τον μέσο γλουτιαίο
O μέσος γλουτιαίος (gluteus medius) είναι κύριος «απαγωγός» μυς. Βρίσκεται στο πλαϊνό και πίσω τμήμα του ισχίου. Στο πλαϊνό τμήμα καλύπτεται μόνο από ένα παχύ τμήμα περιτονίας ενώ στο πίσω τμήμα καλύπτεται από τον μείζον γλουτιαίο. Παράλληλα ο ίδιος καλύπτει τον ελάσσων γλουτιαίο στο μεγαλύτερο τμήμα του.
Έκφθυση (σημείο όπου ξεκινάει): Λαγώνιο οστό-Λαγώνια ακρολοφία, όπου οι μυϊκές ίνες κινούνται σε 3 κατευθύνσεις όπως ο δελτοειδής μυς (μπροστά, πλάγια και πίσω) και στην συνέχεια ενώνονται σε έναν κοινό τένοντα.
Κατάφυση: Μείζον τροχαντήρας του μηριαίου οστού.
Λειτουργία: Η λειτουργία του χωρίζεται σε τμήματα. Η μπροστινή μοίρα συμμετέχει στην έσω στροφή του μηριαίου οστού, η μεσαία και η πίσω μοίρα βοηθούν στην απαγωγή αλλά και την έξω στροφή του μηριαίου οστού (Sha & Bordoni, 2022).
Ποια είναι η πιο σημαντική του λειτουργία?
Η σημαντικότερη δράση που παρουσιάζει αυτός ο μυς σε συνδυασμό με τον ελάσσων γλουτιαίο είναι η σταθεροποίηση της λεκάνης στο μετωπιαίο επίπεδο καθώς και η συμμετοχή στην όρθια στάση του σώματος, δρώντας από το μηριαίο οστό, κατά τις θεμελιώδης κινήσεις της βάδισης, του τρεξίματος ή της στήριξης στο ένα άκρο. Αυτό είναι απαραίτητο καθώς η λεκάνη (πύελος) τείνει να περιστραφεί προς τα κάτω στο μετωπιαίο επίπεδο από την μεριά του ποδιού που είναι στον αέρα κατά την διάρκεια της βάδισης.
Παράλληλα βοηθάει στον έλεγχο του μηριαίου οστού σε δυνάμεις βλαισότητας (εικόνα) και έσω στροφής του. Αυτός ο ρόλος είναι θεμελιώδης για την πρόληψη τραυματισμών στο γόνατο καθώς αυτές οι κινήσεις σε συνδυασμό με την φόρτιση του σκέλους με βάρος, οδηγούν στην ανάπτυξη μεγάλων δυνάμεων στην άρθρωση που οδηγούν σε σοβαρούς τραυματισμούς όπως η ρήξη πρόσθιου χιαστού συνδέσμου (Mclean et al., 2005).
Έχει παρατηρηθεί ότι άτομα τα οποία είχαν αδυναμία στον συγκεκριμένο μυ είχαν διαταραγμένη κινηματική σε κινήσεις όπως η αλλαγή κατεύθυνσης, η προσγείωσή από ένα άλμα, το τρέξιμο καθώς και η απότομη επιβράδυνση. Το γεγονός αυτό τους έβαζε σε επιπλέον ρίσκο σε σχέση με άλλα άτομα ως προς την πιθανότητα εμφάνισης τραυματισμών όπως σύνδρομο λαγονοκνημιαίας ταινίας, πόνο στην πρόσθια επιφάνεια του γόνατος και ρήξη πρόσθιου χιαστού συνδέσμου (French et al., 2010; Federicson et al., 2000; Kim et al., 2016).
To φαινόμενο γινόταν πιο έντονο στις γυναίκες, όπου εκ φύσεως το γόνατο παρουσιάζει μεγαλύτερη βλαισότητα (κίνηση προς τα μέσα) λόγω της μεγαλύτερης γωνίας Q του μηριαίου οστού με την πύελο (Cowan et al., 1996). Συνεπώς γίνεται ακόμα πιο σημαντική η καλή λειτουργία του μέσου γλουτιαίου αλλά και συνολικά της μυϊκής ομάδας των απαγωγών και των άλλων μυών που συμμετέχουν στην σταθεροποίηση του μηριαίου οστού και της πυέλου.
Πως καταλαβαίνουμε ότι είναι αδύναμος ο μέσος γλουτιαίος και γενικά οι απαγωγοί?
Η διάγνωση της αδυναμίας των μυών αυτών δεν είναι πάντα εύκολη υπόθεση καθώς δεν γίνεται πάντα αντιληπτή. Συνήθως γίνεται εκ των υστέρων μετά από έναν τραυματισμό. Για τον λόγο αυτό είναι πολλές φορές χρήσιμη η διενέργεια εργομετρικών δοκιμασιών είτε αν ήμαστε αθλητές είτε ελεύθεροι ασκούμενοι.
Στις εργομετρικές δοκιμασίες μπορεί να γίνει έλεγχος της κατάστασης των απαγωγών με 2 τρόπους. Α) άμεσα και Β) έμμεσα.
Άμεσα μπορεί να γίνει με την χρήση δυναμόμετρου χειρός ή ισοκινητικού δυναμόμετρου, όπου τα αποτελέσματα μπορούν να δείξουν σε ποια επίπεδα βρίσκεται η δύναμή τους σε σχέση με άλλα άτομα, ποια είναι η σχέση προσαγωγών απαγωγών καθώς και διαφορές μεταξύ των άκρων.
Η έμμεση εξέταση της λειτουργίας των απαγωγών γίνεται μέσω της εκτέλεσης βασικών κινήσεων και παρατήρησης τυχόν αλλοιώσεων σε σχέση με το ιδανικό μοντέλο κίνησης. Για παράδειγμα μέσα από την εκτέλεση ενός overhead squat, μιας προβολής ή ενός ημικαθίσματος με το ένα πόδι, ένας έμπειρος εξεταστής μπορεί να καταλάβει με σημαντική ακρίβεια τι δεν λειτουργεί ιδανικά, ανάλογα με τις αλλοιώσεις που βλέπει στην κινηματική. Αν δεν παρατηρηθεί κατι σε αυτές τις βασικές κινήσεις τότε μπορούν να επιστρατευτούν και πιο δυναμικές δοκιμασίες όπως άλματα και προσγειώσεις με ένα και 2 πόδια και χρήση κάμερας υψηλής ταχύτητας. Στην συνέχεια μέσω της παρατήρησης του βίντεο μπορούν να γίνουν αντιληπτές τυχόν παρεκκλίσεις από το επιθυμητό αλλά και να μετρηθούν (πχ γωνίες ή απόσταση). Τις συγκεκριμένες δοκιμασίες έκανε ευρέως γνωστές η NASM (National Ascociation of Sports Medicine, USA) με τα πρωτόκολλα διορθωτικής γυμναστικής.
Βέβαια προσοχή πρέπει να δοθεί στο ποια είναι η αιτία των αποκλίσεων καθώς μπορεί να μην είναι η μυϊκή αδυναμία, αλλά η λανθασμένη αντίληψη της κίνησης ή ο κακός νευρομυικός έλεγχος και η κακή ευλυγισία. Για αυτό ιδανικό είναι να γίνεται συνδυασμός των μεθόδων αξιολόγησης, όταν υπάρχουν τα διαθέσιμα μέσα.
Στην περίπτωση που δεν μπορούμε να εκτελέσουμε εργομετρικές δοκιμασίες με παρουσία γυμναστή, υπάρχουν κάποιες λύσεις που μπορούμε να εφαρμόσουμε μόνοι μας (δείτε το άρθρο για τρόπους διόρθωσης της τεχνικής στις ασκήσεις ενδυνάμωσης). Βέβαια, θέλει ιδιαίτερη προσοχή καθώς η διάγνωση των αποκλίσεων απαιτούν ιδιαίτερη γνώση και προσοχή. Για να μην οδηγηθούμε σε λανθασμένα συμπεράσματα.
Η πρώτη είναι να τραβήξουμε ένα βίντεο τον εαυτό μας να εκτελεί προβολές και ημικαθίσματα και με τα δύο πόδια και να συγκρίνει την εκτέλεση με κάποιο βίντεο στο διαδίκτυο από εγκεκριμένο οργανισμό. Στην συνέχεια να παρατηρήσουμε αν το γόνατό στο πόδι στήριξης μας «βουλιάζει» προς τα μέσα και η πύελό μας ανεβαίνει από την πλευρά του άλλου ποδιού. Αν συμβαίνει αυτό τότε πιθανόν, να παρουσιάζει αδυναμία ο μέσος και ο ελάσσων γλουτιαίος σε συνδυασμό με αδυναμία ή υπερδραστηριότητα του τετράγωνου οσφυϊκού. Επειδή, οι αποκλίσεις μπορεί να μην οφείλονται αποκλειστικά στην δύναμη, είναι καλύτερα να εξετάσουμε την κατάσταση σε συνδυασμό με την επόμενη δοκιμασία.
Στη δεύτερη περίπτωση μπορούμε να τοποθετήσουμε ένα σκληρό loop λάστιχο (τουλάχιστον 8kg αντίσταση) γύρω από τους αστραγάλους και να εκτελέσουμε απαγωγές του ενός ποδιού από την όρθια θέση και στήριξη στο ένα πόδι σε όλη την διάρκεια της κίνησης. Αν μπορούμε να εκτελέσουμε πάνω από 25 επαναλήψεις και στις 2 πλευρές, χωρίς να χαλάει η τεχνική (η λεκάνη να παραμένει σταθερή και παράλληλη με το έδαφος σε όλη την διάρκεια της κίνησης) τότε πιθανόν να διαθέτουμε επαρκή δύναμη. Βέβαια για να είμαστε πιο σίγουροι πρέπει να συνδυάσουμε αυτή την πληροφορία και με την τεχνική εκτέλεση των προηγούμενων ασκήσεων, αλλά και με δυναμικές κινήσεις όπως το άλμα και η προσγείωση από άλμα. Σε κάθε περίπτωση η αξιολόγηση είναι χρησιμότερο να γίνεται από εξειδικευμένο γυμναστή. Και το κατά πόσο ποια τιμή δύναμης είναι αρκετή, εξαρτάται από το αθλητικό μας επίπεδο καθώς και από τις κινήσεις που θέλουμε να εκτελούμε στην γυμναστική μας και το άθλημά μας.
Πως δυναμώνουμε τον μέσο γλουτιαίο σε περίπτωση που διαπιστωθεί ότι είναι αδύναμος?
Αφού ολοκληρώσουμε την διαδικασία αξιολόγησης και διαπιστωθεί ότι η μυϊκή ομάδα είναι αδύναμη, είναι σημαντικό να την δυναμώσουμε, κυρίως με στόχο την πρόληψη τραυματισμών (Myer et al., 2008; Pollard et al., 2006). Σε αυτό το σημείο πρέπει να τονιστεί ότι είναι χρήσιμο να γνωρίζουμε και σε τι επίπεδο λειτουργίας βρίσκονται και άλλες μυϊκές ομάδες του σώματος καθώς η σταθεροποίηση της λεκάνης κατά την φάση μονοποδικής στήριξης αλλά και ο έλεγχος της κίνησης του γόνατος στο μετωπιαίο επίπεδο δεν γίνονται αποκλειστικά από τους απαγωγούς, αλλά σημαντικό ρόλο έχουν όλοι οι μύες γύρω από την άρθρωση του ισχίου. Για παράδειγμα, η δύναμη του κορμού είναι βασική και συνδυάζεται λειτουργικά με τους απαγωγούς για την σταθεροποίηση της περιοχής.
Στον αγωνιστικό αλλά και στον μαζικό αθλητισμό χρησιμοποιείται ποικιλία ασκήσεων, με τις μονοποδικές να κατέχουν εξέχουσα θέση. Θεωρείται ότι ασκήσεις όπως τα split squats, τα rear foot elevated split squats, τα single leg squats, τα skater squats/deadlifts, τα single leg deadlifts και τα step ups δίνουν πολύ αποτελεσματικό ερέθισμα λόγω της αυξημένης ανάγκης για σταθεροποίηση στο πόδι στήριξης. Μάλιστα έχουν μελετηθεί σε πλήθος ερευνών και τα οφέλη τους είναι αδιαμφισβήτητα. Ο ασκούμενος έχει 2 οφέλη σε μία άσκηση, καθώς παράλληλα με την ενδυνάμωση των βασικών μυών σημαντικών αθλητικών κινήσεων (μέιζον γλουτιαίος, τετρακέφαλος, οπίσθιοι μηριαίοι) πετυχαίνουν και ενδυνάμωση και των απαγωγών και των προσαγωγών μυών, με τρόπο που παρομοιάζει την βασική τους λειτουργία (σταθεροποίηση πυέλου και μηριαίου οστού). Οπότε αποτελούν βασικό όπλο στο οπλοστάσιο κάποιου ο οποίος θέλει να διατηρεί ομοιόμορφα γυμνασμένα τα κάτω άκρα του, χωρίς μάλιστα την μεγάλη επιβάρυνση που προκαλούν στη οσφυϊκή μοίρα οι διποδικές ασκήσεις (όπως τα squats με μεγάλο βάρος).
Πολλές φορές βέβαια, λόγω διαφόρων παραγόντων, δεν επαρκούν οι μονοποδικές ασκήσεις για να διορθωθεί τυχόν αδυναμία στον μέσο γλουτιαίο. Εκεί είναι που έρχονται να προστεθούν διάφορες εξειδικευμένες μονο-αρθρικές ασκήσεις με το βάρος του σώματος καθώς και με απλό εξοπλισμό, όπως ελαστικοί ιμάντες και μηχανήματα που υπάρχουν σε πολλά γυμναστήρια.
Ενδεικτικές ασκήσεις για την ενδυνάμωση του μέσου γλουτιαίου είναι:
straight leg abductions από πλάγια κατάκλιση ή όρθια θέση,
τα loop band clamshells,
η πλάγια σανίδα με στήριξη στο ένα πόδι,
το μηχάνημα προσαγωγών/απαγωγών
καθώς και τα hip thrusts με loop band γύρω από τα γόνατα (η εξήγηση της εκτέλεσης αυτών των ασκήσεων περνάει τα όρια του άρθρου, αλλά τις αναφέρουμε σαν ονόματα έτσι ώστε όποιος θέλει να τις αναζητήσει στο διαδίκτυο).
Συνοπτικές οδηγίες για την ενδυνάμωση του μέσου γλουτιαίου και γενικά των απαγωγών
Έμφαση στην σωστή εκτέλεση καθώς ακόμα και μία μικρή απόκλιση μπορεί να αλλάξει το ποιος μυς πρωταγωνιστεί στην άσκηση (για παράδειγμα, κατά την εκτέλεση απαγωγών από όρθια θέση με loop band, αν το πέλμα στρίψει προς τα έξω αντί να είναι παράλληλο με το άλλο, τότε αρχίζει να συμμετέχει περισσότερο ο ορθός μηριαίος και ο λαγονοψοίτης).
Προτίμηση μονοποδικών ασκήσεων ενδυνάμωσης στην προπόνηση των ποδιών και προσθήκη 1 ακόμα μονοαρθικής άσκησης που να στοχεύει στον μέσο γλουτιαίο
Αν διαπιστώσουμε αδυναμία στον μέσο γλουτιαίο, είναι καλό να τον γυμνάζουμε 2 με 4 φορές την εβδομάδα, ακόμα και αν δεν εκτελούμε τόσο συχνά προπόνηση ποδιών.
Εκτέλεση 3-5 σετ ανά άσκηση, αντίσταση από 60 έως 80% και 8 με 20 επαναλήψεις στις μονοαρθρικές ασκήσεις που στοχεύουν στην περιοχή
Σταδιακή αύξηση της επιβάρυνσης
Στην περίπτωση που είμαστε ενεργοί αθλητές και εκτελούμε ταχυδυναμικές ασκήσεις, θα πρέπει να σταθεροποιήσουμε την σωστή κινηματική του ποδιού μέσω διαφόρων τρικ όπως πχ την χρήση loop band γύρω από τα γόνατα κατά τα άλματα και την εξάσκηση με έμφαση στην κινηματική του γόνατος δια στόματος του γυμναστή είτε μέσω της χρήσης βίντεο για την live αξιολόγηση της τεχνικής.
H προπόνηση ενδυνάμωσης πρέπει να συνδυάζεται με προπόνηση νευρομυικού συντονισμού για τα βέλτιστα αποτελέσματα
(Ferber et al., 2011; Palmer et al., 2015)
Ευχαριστούμε για τον χρόνο σας
Από την ομάδα του Workout Intelligence
Για περισσότερα άρθρα πάνω σε θέματα γυμναστικής, μπορείτε να επισκεφτείτε το blog μας workoutintelligence.com/fitness-ygeia-apodosi-blog
Βιβλιογραφία:
Scott G. McLean, Xuemei Huang, Antonie J. van den Bogert,Association between lower extremity posture at contact and peak knee valgus moment during sidestepping: Implications for ACL injury,Clinical Biomechanics,Volume 20, Issue 8,2005,Pages 863-870,ISSN 0268-0033,https://doi.org/10.1016/j.clinbiomech.2005.05.007.
Gentil, P., Fisher, J. & Steele, J. A Review of the Acute Effects and Long-Term Adaptations of Single- and Multi-Joint Exercises during Resistance Training. Sports Med 47, 843–855 (2017). https://doi.org/10.1007/s40279-016-0627-5
Henrique Silvestre de França, Paulo Alexandre Nordeste Branco, Dilmar Pinto Guedes Junior, Paulo Gentil, James Steele, and Cauê Vazquez La Scala Teixeira. The effects of adding single-joint exercises to a multi-joint exercise resistance training program on upper body muscle strength and size in trained men. Applied Physiology, Nutrition, and Metabolism. 40(8): 822-826. https://doi.org/10.1139/apnm-2015-0109
Paoli Antonio, Gentil Paulo, Moro Tatiana, Marcolin Giuseppe, Bianco Antonino. Resistance Training with Single vs. Multi-joint Exercises at Equal Total Load Volume: Effects on Body Composition, Cardiorespiratory Fitness, and Muscle Strength, Frontiers in Physiology https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fphys.2017.01105DOI=10.3389/fphys.2017.01105ISSN=1664-042X
Shah A, Bordoni B. Anatomy, Bony Pelvis and Lower Limb, Gluteus Medius Muscle. [Updated 2022 Jan 25]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK557509/
Helen P. French, Mark Dunleavy & Tara Cusack (2010) Activation levels of gluteus medius during therapeutic exercise as measured with electromyography: a structured review, Physical Therapy Reviews, 15:2, 92-105, DOI: 10.1179/174328810X12719009060380
Fredericson, M., Cookingham, C. L., Chaudhari, A. M., Dowdell, B. C., Oestreicher, N., & Sahrmann, S. A. (2000). Hip abductor weakness in distance runners with iliotibial band syndrome. Clinical journal of sport medicine : official journal of the Canadian Academy of Sport Medicine, 10(3), 169–175. https://doi.org/10.1097/00042752-200007000-00004
Kim, D., Unger, J., Lanovaz, J. L., & Oates, A. R. (2016). The Relationship of Anticipatory Gluteus Medius Activity to Pelvic and Knee Stability in the Transition to Single-Leg Stance. PM & R : the journal of injury, function, and rehabilitation, 8(2), 138–144. https://doi.org/10.1016/j.pmrj.2015.06.005
Cowan DN, Jones BH, Frykman PN, et al. Lower limb morphology and risk of overuse injury among male infantry trainees. Medicine and Science in Sports and Exercise. 1996 Aug;28(8):945-952. DOI: 10.1097/00005768-199608000-00002. PMID: 8871902.
Gregory D. Myer, Donald A. Chu, Jensen L. Brent, Timothy E. Hewett,Trunk and Hip Control Neuromuscular Training for the Prevention of Knee Joint Injury,Clinics in Sports Medicine,Volume 27, Issue 3,2008,Pages 425-448,ISSN 0278-5919,https://doi.org/10.1016/j.csm.2008.02.006.
Pollard, Christine D. PhD, PT; Sigward, Susan M. PhD, ATC, PT; Ota, Susumu PT; Langford, Karen DPT; Powers, Christopher M. PhD, PT. The Influence of In-Season Injury Prevention Training on Lower-Extremity Kinematics during Landing in Female Soccer Players. Clinical Journal of Sport Medicine: May 2006 - Volume 16 - Issue 3 - p 223-227
Reed Ferber, Karen D. Kendall, Lindsay Farr; Changes in Knee Biomechanics After a Hip-Abductor Strengthening Protocol for Runners With Patellofemoral Pain Syndrome. J Athl Train 1 March 2011; 46 (2): 142–149. doi: https://doi.org/10.4085/1062-6050-46.2.142
Palmer, K., Hebron, C. & Williams, J.M. A randomised trial into the effect of an isolated hip abductor strengthening programme and a functional motor control programme on knee kinematics and hip muscle strength. BMC Musculoskelet Disord 16, 105 (2015). https://doi.org/10.1186/s12891-015-0563-9